Gelieve deze fiche zo correct mogelijk in te vullen. De informatie blijft strikt vertrouwelijk.


    Info ouder/verzorger
    Naam:* E-mailadres:* Telefoonnummer:* Straat:* Huisnummer:* Postcode:* Woonplaats:*


    Info over de leerling
    Naam:* Klas:* Geboortedatum:* Telefoonummer: Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats:


    Alternatief contactpersoon
    Indien u afwezig bent tijdens de periode van de driedaagse, gelieve dan uw voorlopig adres te noteren of het adres van een andere persoon die bereikbaar is (grootouders, familie, …)

    Naam: Telefoonnummer: Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats:

    Contactgegevens huisarts
    Naam: Telefoonnummer:


    Extra informatie over de leerling Menukeuze: Zijn er nog ziektes te melden? Is uw kind gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen? Moet uw kind bepaalde geneesmiddelen nemen? Geeft u bij deze toestemming aan de leerkrachten om bij hoogdringendheid aan uw kind via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende of koortswerende medicatie toe te dienen? Werd uw kind ingeënt tegen klem (tetanus)? Zo ja, in welk jaar? Zijn er punten waarmee de leerkrachten rekening moeten houden? Heeft u nog andere inlichtingen of opmerkingen? Roken Indien uw kind rookt, geeft u deze toestemming om te roken op 3 daagse? Ouder/verantwoordelijke van genoemde leerling verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn.